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14-18 Gueule cassée

Posted by psppander sur octobre 15, 2009

Gueule cassée

Introduction

La Première Guerre mondiale marque un franchissement du seuil de brutalité infligée aux corps des combattants. En ce sens, les « Gueules cassées » constituent l'exemple le plus emblématique de la violence nouvelle des combats. En effet, jamais dans les conflits antérieurs l'activité guerrière n'avait induit de tels dégâts corporels. Plus de 70% des blessures sont désormais infligées par des projectiles d'artillerie (éclats d'obus, de bombes, de grenades…). 

« Lieu le plus humain de l'homme », le visage est à la fois un carrefour esthétique et fonctionnel. Toutes les atteintes au visage déterminent de graves infirmités. Défiguré, le blessé se trouve alors confronté à l'expérience du démantèlement de sa personnalité. Il s'expose ainsi à une double violence : la première, est liée à la difficulté de reconnaître un visage qui n'est plus le sien ; la seconde procède de la modification de la relation à autrui, nécessitant l'élaboration de nouveaux rites d'interaction.

Si la Première Guerre mondiale n'a pas engendré un nouveau type de blessures (en témoigne les légendaires invalides à la Tête de Bois des Campagnes napoléoniennes), en revanche, ce que la Grande Guerre apporte de nouveau, c'est la gravité des dégâts faits aux visages, inhérente à la modernisation de l'armement, beaucoup plus destructeur, et la fréquence jusque là inconnue de ce type de blessés, dont la durée du conflit a contribué à accroître le nombre. Il apparaît cependant difficile d'évaluer le nombre des défigurés. On l'estime néanmoins supérieur à 15.000 !

 » Aucune blessure de la guerre en Europe « , écrivait au sortir du conflit, un journaliste du New York Times,  » n'a été aussi atrocement frappante que celles touchant au visage de l'homme « .

Les défigurés de la Grande Guerre font partie intégrante du paysage dévasté de l'après-guerre. Pour comprendre l'une des expériences humaines les plus atroces du XXe siècle, il importe de montrer ici l'itinéraire de la souffrance physique des blessés au visage avec la reconstruction des visages détruits et de s'attacher à voir de quelle manière ces  » frères de souffrance  » parvinrent, au sortir de l'environnement protecteur de l'hôpital, à se réinsérer dans la société de l'après-guerre.

Reconstruire des visages

Les retards dans les évacuations des blessés, imputables à l'absence d'anticipation, de préparation et d'expérience du Service de Santé face à la guerre moderne, ont pour les blessés au visage de lourdes conséquences. Aux complications immédiates, hémorragies et asphyxie, les blessés maxillo-faciaux se trouvent confrontés à deux types de complications secondaires : les constrictions et les pseudarthroses des mâchoires (consolidation en mauvaise position des fractures). La plupart des blessés au visage présentaient à leur arrivée dans les hôpitaux spécialisés, situés à l'arrière du front, ces types de complications.

 

 » La constriction des mâchoires », notait en 1916 Pierre Sébileau, responsable du centre des blessés maxillo-faciaux à l'hôpital Lariboisière de Paris,  » est une complication ordinaire des traumatismes de la face « . Les constrictions des mâchoires se caractérisent par une contraction permanente des muscles rendant l'ouverture de la bouche extrêmement difficile et douloureuse. L'alimentation, l'élocution et la mastication se trouvaient dès lors considérablement entravées.


Un ouvre-bouche

Les réponses thérapeutiques aux constrictions consistaient à favoriser l'ouverture de la bouche à l'aide de différents procédés. L'élaboration d'appareils par les mécaniciens dentistes tels que les écarteurs, les ouvre-bouches, les poires d'écartement ou le procédé du  » sac « , ont provoqué des souffrances insoutenables : les blessés étaient soumis à des séances quotidiennes de rééducation par la mécanothérapie. Si cette dernière permettait d'éviter l'intervention chirurgicale, les résultats s'avéraient cependant très décevants.
Présentation des appareils et procédés

Appareil utilisé dans le traitement 
de la constriction des machoi
res



Au levier inférieur est ajouté un bras intermédiaire (1) mobile autour de deux pivots (2) et (3). La gouttière inférieure restera ainsi constamment parallèle à la supérieure pendant l'ouverture de la bouche.

ouvre-bouche

On retrouve plusieurs variétés d'ouvre-bouche dans les différents services spécialisés, tel que celui présenté par les responsables d'un Centre de chirurgie maxillo-faciale. L'appareil est placé dans la bouche du blessé et maintenu de manière à étirer les muscles des mâchoires et à l'aider à recouvrer l'élasticité musculaire. Une graduation permet de mesurer la progression de la mécanothérapie. La rééducation par la mécanothérapie mobilise le blessé pour une durée variant de plusieurs jours à plusieurs mois, pour des résultats peu importants.

L'appareil appliqué dans un cas de constriction des mâchoires. Pendant l'ouverture de la bouche, nous voyons que le levier inférieur et le bras intermédiaire sont écartés

Présentation des appareils et procédés

procédé du sac

Décrit par le médecin Pitsch lors du Congrès dentaire-interalliés en 1916, le procédé du sac est un exemple caractéristique de la brutalité des réponses médicales aux constrictions des mâchoires. Il écrivait :
« Dès que la béance est suffisante pour introduire un crochet en fort fil de fer, j'accroche immédiatement à la mâchoire inférieure un sac contenant un poids de 250 grammes de cailloux, charbon ou graviers. Ce poids est augmenté progressivement et rapidement jusqu'à trois kilogrammes, et j'arrive plus ou moins vite mais dans un délai qui varie de huit jours à deux mois à ouvrir de façon satisfaisante la bouche de mon malade ».

Les « coupe-papier » : 2 planchettes de bois de 20 cm introduites dans la bouche par le malade pour élargir l'ouverture de la mâchoire en préalable à l'introduction du crochet portant le sac

Présentation des appareils et procédés

procédé du sac


La traction exercée sur la nuque contraint à soutenir la tête à l'aide d'un bandeau accroché au mur.

Dans les deux cas, l'inconvénient de telles méthodes résidait dans une action brutale et douloureuse. Les muscles, trop brusquement ou trop violemment étirés, se rétractaient ensuite fortement, annihilant ainsi les efforts consentis.


Le crochet pour tenir le sac

Gouttière de contention des fractures, casque de Darcissac

Une étape essentielle de la reconstruction du visage a trait à la mise en place de prothèses.

La prothèse immédiate, telle que la gouttière de contention ou le casque de Darcissac interviennent avant le traitement de réparation plastique proprement dit.

Il s'agit ici pour le chirurgien de favoriser la consolidation en bonne position des fractures et de préparer la réparation plastique des parties lésées par le traumatisme.

Gouttière de
contention des fractures, casque de Darcissac
Gouttière de contention
La gouttière intra-buccale de contention permet le maintien de l'édifice facial, en soutenant les maxillaires en bonne position.
Gouttière provisoire de contention (Hayes et Davenport)
Gouttière permanente de réduction et de contention pour le maxillaire supérieur (Darcissac et Moore)

Mutilation de la face. Fracture du maxillaire supérieur, photographie montrant le déplacement en bas, en avant et vers la droite de la partie moyenne du massif facial

Gouttière en place immobilisée par quatre bandes de tarlatane attachées sur le sommet de la tête (Darcissac)

Gouttière de contention des 
fractures, casque de Darcissac
Le casque de Darcissac (du nom de son précurseur)

Le port du casque nécessite une immobilisation de deux à trois semaines afin de permettre la consolidation des fractures. Mais le casque tournait sur le crâne du blessé, suscitant de très vives douleurs. Sa salive s'écoulait en permanence, contribuant à l'épuisement du défiguré.


Mutilation de la face, chute en masse du maxillaire supérieur


Gouttière en place montrant la réduction et la contention du maxillaire inférieur vue de face


Gouttière en place montrant la réduction et la contention du maxillaire inférieur vue de profil

Greffes ostéopériostiques

La méthode de greffe ostéo-périostique s'appliquait pour l'essentiel à la réparation des pertes de substances osseuses plus ou moins étendues. 

Il ne s'agit pas d'une innovation thérapeutique mais de l'adaptation d'un procédé  » classique « . En effet, particulièrement employée dans la chirurgie des membres avant 1914, son indication se trouve étendue pendant la guerre grâce à l'initiative du Dr Delagenière, médecin-chef du centre de chirurgie maxillo-faciale du Mans. La méthode s'appuie sur la fonction sécrétante du périoste (membrane fibreuse qui entoure l'os et seule partie de l'os véritablement active).

Destruction de la paroi externe des fosses nasales 
et de la base du maxillaire supérieur

Il s'agissait de prélever un greffon sur la face interne du tibia du blessé et de le poser sur la région réceptrice. Le greffon, très malléable, s'appliquait sur la perte de substance en prenant la forme voulue, assurant le rétablissement complet et solide de la continuité osseuse.

En dépit de certaines réticences manifestées par une partie du monde médical, les greffes ostéo-périostiques permettaient de corriger les difformités faciales et d'obtenir un résultat fonctionnel certain.

Aspect normal après l'application 
des greffes ostéopériostiques 
dans l'épaisseur du lambeau génien.

Greffe Dufourmentel La méthode de greffe dite Dufourmentel constitue une réponse thérapeutique innovante mais tardive aux délabrements faciaux. En effet, ce n'est qu'au cours de l'année 1918 que le chirurgien Léon Dufourmentel appliqua aux blessés, dont les vastes mutilations étaient jusque là restées sans réponse, cette technique opératoire novatrice.

Blessé avec mutilation partielle de la mâchoire
inférieure lui donnant ce  » profil de fouine  »

Le chirurgien découpe une lanière, composée de deux épaisseurs de peau, au sommet du crâne du blessé (la qualité du cuir chevelu étant supérieure à celle du bras) pour assurer ainsi la vitalité du lambeau. Il transpose ensuite le lambeau de manière à réaliser une véritable sangle et le rabat sur la partie mutilée du visage. Ce procédé permet de combler la perte de substance et d'éviter également la rétraction de la greffe.

Aspect après section des pédicules du grand lambeau et application d'une lèvre inférieure prélevée sur la muqueuse de la joue.


Même aspect de profil. On voit le pédicule du lambeau remis à sa place

Après retouche et greffe ostéopériostique.
Vue de face.

Après retouche et greffe ostéopériostique.
Vue de 3/4.
 

 Six mois plus tard, les cheveux du lambeau greffé ont poussé et reconstitué une nouvelle barbe

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